Službenici javnog zdravstva oduševljeni su novom jednokratnom vakcinom protiv COVID-19 kompanije Johnson & Johnson, uprkos tome što ona ima nešto nižu efikasnost u sprečavanju simptomatskih bolesti od ostalih dostupnih opcija.
Iako podaci o kliničkim ispitivanjima u SAD ukazuju na zaštitu od 72 procenta, u poređenju sa 94 i 95 procenata kod vakcina Moderna i Pfizer-BioNTech, mnogi stručnjaci kažu da ne bi trebalo sve fiksirati prema tim brojkama.
Mnogo je, kako kažu, relevantnija činjenica da je vakcina Johnson & Johnson, kao i druge dvije, u suštini savršena kada je riječ o sprečavanju najtežih ishoda.
„Oduševljen sam ovim“, rekao je koordinator za vakcine iz Virdžinije za New York Times prošlog vikenda.
„Stopostotna efikasnost protiv smrtnih slučajeva i potrebe za hospitalizacijom? To je sve što mi je trebalo da čujem“.
Statistike
Ista plamteća poruka – da su sve vakcine protiv COVID-19 ekvivalentne, bar tamo gdje se to stvarno računa – već nedjeljama oduševljava zaposlene u javnom zdravstvu i stručnjake. Njihova potencijalna vrijednost za promociju vakcinacije ne može biti jasnija: svima će nam biti bolje, a ova noćna mora će se završiti ranije, čim ljudi saznaju da je najbolja ona vakcina koju mogu dobiti što prije. Imajući to na umu, Vox je pozvao svoje čitaoce da prisustvuju „najvažnijoj statistici vakcina“ – činjenici da „u kliničkim ispitivanjima za sve ove vakcine nije bilo slučajeva hospitalizacije ili smrti“.
Niko ne bi trebalo da se suzdržava od traženja vakcinacije na osnovu teorije da bi bilo koja mogla biti drugorazredna.
Ljekarka i medicinska analitičarka CNN-a Lina Ven takođe je istakla da je „svaka vakcina u osnovi stopostotna“ s tim u vezi. A nekoliko bivših članova Savjetodavnog odbora za COVID-19 predsjednika Džoa Bajdena napisalo je za USA Today, „Različite stope 'efikasnosti' propuštaju najvažnije: Sve vakcine su bile 100% efikasne u ispitivanjima vakcina u zaustavljanju hospitalizacija i smrti“.
Tu postoji problem. Svakako je tačno da su sve tri vakcine koje je odobrila FDA veoma dobre – čak i nevjerovatne – u zaštiti zdravlja ljudi. Niko ne bi trebalo da se suzdržava od traženja vakcinacije na osnovu teorije da bi bilo koja mogla biti drugorazredna. Tačno je i da vakcine protiv COVID-19 nijesu iste: neke su, na primjer, efikasnije od drugih u sprečavanju bolesti; neke uzrokuju manje neželjenih reakcija; neke su pogodnije; neke su napravljene upotrebom poznatijih metoda i tehnologija. Što se tiče tvrdnje da su se vakcine pokazale savršeno i podjednako efikasne u sprečavanju hospitalizacije i smrti? Jednostavno nije tačno.
Ove razlike među opcijama mogu biti prilično bitne, na različite načine za različite ljude, i ne bi ih trebalo umanjiti ili prikriti. Pogotovo ne sada. Snabdjevanje vakcinama u SAD uskoro će premašiti potražnju, čak i kada se zaraznije virusne varijante šire po cijeloj zemlji. U međuvremenu, guverneri ukidaju obavezu nošenja zaštitnih maski ili preduzimaju druge korake kako bi ublažili ograničenja. Primamljivo je vjerovati da je jednostavna, odlučna poruka, čak i ona koja se graniči sa onim što ima najveći publicitet, zapravo ono što je najpotrebnije u ovom ključnom trenutku. No, ako bi poruka mogla da bude pogrešna, to bi imalo posljedice.
Zaštita 100%
Ideja da su sve vakcine prilično jednake, po tome što su savršene u sprečavanju hospitalizacija i smrti od COVID-19, dobila je zamah na društvenim mrežama. Raniji članovi Bajdenovog tima, koji su napisali komentar za USA Today, ilustrovali su to povezivanjem sa tabelom podataka koja se nalazi na Twitteru. Kreirala ju je ljekarka za infektivne bolesti Monika Gandi, a pokazala je niz rezultata ispitivanja za šest različitih vakcina. Jedna kolona je prikazana kanarinački žuto – „Zaštita od hospitalizacije / smrti“ – i svako polje je glasilo „100%“.
Slična tabela, koju je nekoliko dana ranije objavio dekan Škole za javno zdravlje Univerziteta Braun, Ašiš Dža, prenijela je istu ideju kroz mrežu nula – kao, nula hospitalizovanih, nula mrtvih. Istaknuti ljekar i istraživač Erik Topol slijedio je uz sopstveni rezime podataka o kliničkim ispitivanjima u koloni od 100 procenata. „To je impresivno,“ napisao je na vrhu. Sve u svemu, njihovi postovi bi se retvitovali oko 15.000 puta.
Podaci su zaista ukazivali na ohrabrujuću ideju. Na osnovu dosadašnjih brojeva, možemo očekivati da vakcine pružaju izuzetno visok nivo zaštite od najtežih ishoda. Ipak, ne znamo koliko su visoki – i jasno je da kod vakcinisanih ljudi neće uniformisano uništiti hospitalizacije i smrtne slučajeve od COVID-19.
Stručnjaci to, naravno, razumiju. Gandi je ažurirala svoju tabelu kako je dolazila do više podataka, a sada utvrđuje efikasnost Moderne na tom frontu od 97 procenata; Dža je nakon toga tvitovao da „ništa nije 100 posto ... Ali ove vakcine su sigurno blizu“; a Topol je za The Atlantic rekao da brojevi u njegovom tvitu nijesu dovoljna osnova iz koje bi se moglo izvući „bilo kakvo određivanje veličine efekta“, mada je činjenica da svi vode u istom smjeru „veoma ohrabrujuća“. Ipak, poruka savršenstva koju su iznjedrili njihove početne tabele i objave – suština za mnoge čitaoce svih tih stotina procenata i nula – od tada je nadaleko prihvaćena i usput pogrešno protumačena.
Efikasnost
Da biste shvatili klimavu prirodu ovih određenih podataka, važno je zapamtiti kako je počeo proces razvoja vakcine. Prošlog aprila, nedugo nakon početka pandemije, Svjetska zdravstvena organizacija postavila je ciljnu efikasnost za vakcine od 50 procenata, uz opcije kako treba mjeriti tu vrijednost. Može se pokazati da vakcina smanjuje rizik od simptomatskih bolesti, teške bolesti ili prenošenja koronavirusa. FDA je ponudila slična uputstva u junu, a druge regulatorne agencije takođe su slijedile smjernice SZO.
Među ovim izborima, simptomatska bolest je bila najizvodljivija, jer je i uobičajeni ishod i onaj koji je lakše potvrditi u velikom ispitivanju. Ishod koji je uključivao asimptomatske infekcije bio bi još češći, ali bi pregled svih infekcija bio zabranjiv, posebno u ranoj fazi pandemije. Dakle, tako su osmišljena ispitivanja vakcina: svako bi pokušalo da pokaže najmanje 50 procenata efikasnosti u odnosu na simptomatsku bolest kao njen „primarni ishod“.
Procesi su mogli da koriste teža obilijevanja, hospitalizaciju ili smrt kao primarne ishode, ali to bi usporilo stvari. Ovi događaji su mnogo rjeđi – moglo je biti 200 infekcija za svaku smrt od COVID-19 u SAD, a to znači da bi trebalo više vremena i veći broj učesnika suđenja, da bi se dobilo dovoljno podataka da bi se osiguralo 50 procenta efikasnosti.
Oni koji razvijaju ovaj model su kao sekundarni ishod uvrstili „teški COVID-19“, odnosno onaj koji će se mjeriti i analizirati, ali za koji ispitivanje možda nije bilo predviđeno da pruži konačan odgovor. Međutim, efikasnost protiv hospitalizacije i protiv smrtnog ishoda nijesu bili uključeni kao sekundarni ishodi u svakom procesu.
S obzirom na tu činjenicu, podaci ne mogu potkrijepiti tvrdnju da su vakcine 100 odsto efikasne u sprečavanju ovih ozbiljnih ishoda. (Topol je upravo ovaj problem istakao u izdanju objavljenom prošle jeseni za New York Times.) Od šest vakcina obuhvaćenih ključnim tabelama podataka koje su se proširile po Twitteru, klinička ispitivanja za samo dvije od njih – Oxford-AstraZeneca i Johnson & Johnson's – uključila su hospitalizaciju zbog COVID-19 kao sekundarni ishod i prijavili tu stopu efikasnosti.
Nastavak ispitivanja
Kliničko istraživanje za još jednu vakcinu, koju je izradio Novavax, imalo je hospitalizaciju kao sekundarni ishod, ali to ispitivanje još nije evidentirano u potpunosti.
Sad, slučajni čitalac izvještaja o kliničkim ispitivanjima, ili njihovih sažetaka na društvenim mrežama, može uzeti u obzir činjenicu da se ne pominje hospitalizacija vakcinisanih ljudi, što znači da se nijedna nije dogodila. To je rizično, s obzirom na to da su djelovi podataka objavljeni u raznim medicinskim časopisima i putem nekoliko različitih regulatornih agencija, a ne u celjosti na jednom mjestu; da planovi za neka ispitivanja nijesu precizirali prije vremena da će se izračunati efikasnost vakcine u sprečavanju hospitalizacija; i da smo vidjeli samo minimalne rane podatke (putem saopštenja za medije kompanije Novavax) za jednu od njih.
Hospitalizacija i teška bolest nijesu sinonimi – ljudi bi se mogli snalaziti kod kuće iako je COVID-19 prouzrokovao ozbiljan pad nivoa kiseonika, a umjereno bolesni ljudi mogli bi biti hospitalizovani iz obilja opreza kada su u riziku od pogoršanja
Bilo bi jednako rizično pretpostaviti da će sve hospitalizacije biti uključene u analize ljudi koji su razvili teški COVID-19. Hospitalizacija i teška bolest nijesu sinonimi – ljudi bi se mogli snalaziti kod kuće iako je COVID-19 prouzrokovao ozbiljan pad nivoa kiseonika, a umjereno bolesni ljudi mogli bi biti hospitalizovani iz obilja opreza kada su u riziku od pogoršanja.
Dva ispitivanja vakcina koja su izričito prijavila hospitalizacije kao ishod efikasnosti čine ovo drugo pitanje vrlo jasnim. Za vakcinu AstraZeneca, jedna osoba u kontrolnoj grupi imala je teški COVID-19, ali je osam osoba hospitalizovano; za Johnson & Johnson, 34 osobe u placebo grupi imale su teški COVID-19, ali samo pet osoba je bilo hospitalizovano. Istina je da je nula vakcinisanih ljudi bilo hospitalizovano u bilo kojoj studiji nakon što su vakcine primljene. Ali sa tako malim brojevima ne možete izvući pouzdan zaključak o tome koliko velika efikasnost može biti za ove ishode.
Kao što je Dajana Zakermen iz Nacionalnog centra za zdravstvena istraživanja istakla o procesu Johnson & Johnson, „obmanjujuće je reći javnosti da niko ko je vakcinisan nije bio hospitalizovan ukoliko im takođe ne kažete da je hospitalizovano samo pet osoba u placebo grupi“. Ona je u pravu. A ne možete biti sigurni ni u precizno predviđanje efikasnosti za širu populaciju van ispitivanja. Na primjer, neka od ispitivanja vakcina uključivala su relativno malo ljudi starijih od 60 godina kao učesnike.
Oblik obolijevanja
Koliko su ti brojevi krhki možete vidjeti ako pogledate one kada su u pitanju podaci za ozbiljnu bolest. Na primjer, u ispitivanju kod Pfizera, samo jedna vakcinisana osoba razvila je teški COVID-19 naspram tri u grupi koja je primala placebo, što je značilo da jedan napad bolesti čini razliku između izračunate stope efikasnosti od 66 procenata i one od 100 procenata. Kod ispitivanja Novavax i Oxford-AstraZeneca vakcina nije bilo ljudi sa teškim oboljenjima u vakcinisanoj grupi naspram samo jednog u kontrolnoj grupi, pa bi dodavanje ili oduzimanje bilo još dramatičnije. Problem je još veći kod smrtnih slučajeva. Za tu analizu efikasnosti, samo su dva ispitivanja vakcina, kada su u pitanju Moderna i Johnson & Johnson's, prijavila smrtni slučaj od COVID-19 u kontrolnim grupama.
Takođe je važno imati na umu da su ovo rani rezultati: Neki ljudi koji su ušli vrlo kasno u proces još nijesu obuhvaćeni prijavljenim podacima, a analiza je još u toku. Zapravo, FDA je u decembru istakla da je jedna vakcinisana osoba u ispitivanju Moderna bila hospitalizovana sa očigledno teškim COVID-19 oblikom dva mjeseca nakon primanja druge doze. Ta osoba je bila u grupi koja je i dalje očekivala konačnu procjenu istraživača i nije pomenuta u formalnom čitanju rezultata Moderne.
Saznali smo malo više iz tekućih javnih programa vakcinacije. U protekle dvije nedjelje stigla su četiri važna izvještaja. U jednom istraživači su upoređivali oko 600.000 ljudi koji su primili punu dozu vakcine Pfizer u Izraelu sa 600.000 ljudi, koji odgovaraju po starosti i drugim demografskim kategorijama, koji nijesu vakcinisani. Efikasnost vakcinacije u sprečavanju hospitalizacije izmjerena je na 87 procenata. („Ova vakcina je sjajna u stvarnom svijetu“, tvitnuo je Dža kao odgovor.)
U štampanom izdanju izvještaja iz Škotske prijavljena je stopa efikasnosti sprečavanja od hospitalizacije kod oko 80 procenata među ljudima starijim od 80 godina, koji su gotovo svi dobili samo jednu dozu vakcine Pfizer ili AstraZeneca. Dva izvještaja javnog zdravstva iz Engleske procjenjuju smanjenje hospitalizacije za oko 50 procenata i 43 procenta za istu starosnu grupu, opet gotovo sve nakon samo jedne doze vakcine Pfizer. To su uzbudljivi ishodi – te vakcine su zaista, zaista djelovale! Ali oni ne bi trebalo da navedu nikoga da misli da su vakcine jednake i da će zaštita biti savršena.
Smanjen rizik
Gdje nas to vodi pri donošenju odluka? Kao što je Entoni Fauči rekao za New York Times prošlog vikenda, „Sada imate tri visoko efikasne vakcine. Tačka“. Ponovo ćete imati mnogo koristi od bilo koje od njih, a vaš rizik će se još više smanjiti jer se i oni oko vas vakcinišu. Sa kojim god da započnete, u ne tako dalekoj budućnosti može doći pojačivač iste vakcine ili možda neke druge. Uzimajući prvu vakcinu koju možete dobiti, takođe ćete izbjeći rizik da se nađete bez zaštite ako se nivo zaraze poveća tamo gdje živite.
Međutim, efikasnost je samo jedan sloj. Vakcine Pfizer i Moderna imaju prednost u sprečavanju simptomatskih bolesti, ali vakcina Johnson & Johnson donosi svoje prednosti. Nema komplikovane zahtjeve za zamrzivačem, što znači da ga je lakše distribuirati i pristupiti mnogim zajednicama. Pristupačniji je od druga dva – kompanija ga nudi po određenoj cijeni po cijelom svijetu. Zatim postoji činjenica da se resursi mogu mnogo produžiti kada se mora primijeniti samo jedna doza.
I za pojedince, Johnson & Johnson vakcina ima koristi. Kao jednokratna injekcija pogodnija je. Takođe ima nižu stopu neželjenih događaja od Moderne. Ne možete previše precizno upoređivati rezultate ovih ispitivanja, ali postoje naznake zapanjujućih razlika. Oko dva procenta onih koji su dobili vakcinu Johnson & Johnson zabilježili su da su reakcije, poput umora, bolova u mišićima i temperature, bile dovoljno jake da ometaju svakodnevne aktivnosti.
Za one koji su dobili drugu injekciju Moderne, ta stopa je bila viša od 15 procenata. Ljudi koji su na ivici u vezi odluke o vakcinisanju možda će otkriti da ova razlika ukazuje na korist od toga. Ostali koji sumnjaju u to što je mRNK tehnologija relativno nova u vakcinama Pfizer i Moderna mogu cijeniti činjenicu da je pristup kompanije Johnson & Johnson već primijenjen u kompanijskoj vakcini protiv ebole, koja je prošle godine dobila potpuno odobrenje za ljekove u Evropi.
S obzirom na ove zabrinutosti, postoji neka opasnost u poruci – koliko god dobronamjerna bila – da su COVID-19 vakcine po bilo kojoj mjeri iste ili da su savršena odjeljenja protiv teške bolesti. Vakcinacija je imperativ javnog zdravlja, a puni napor da se promoviše prihvatanje podržava opšte dobro. Ali to je i lična zdravstvena odluka. Ljudi žele da zaštite sebe i svoje najbliže i vjerovatno će ih zanimati drugi ishodi osim hospitalizacije i smrti, bez obzira na to šta neko sada kaže.
Kontekst
Ipak, podizanje ovih zabrinutosti u javnosti može biti preopterećenje. Kao odgovor na upit o njenoj tabeli podataka, Gandi je potvrdila važnost sagledavanja ishoda teških bolesti i primijetila da je „pažljiv, kolegijalni i kolaborativni naučni diskurs o vakcinama imperativ da se krene naprijed da bi nam pomogao da prebrodimo pandemiju“.
Postoje vrlo dobri razlozi za ohrabrenost podacima, ali upravo sada reći da su ljudi koji su vakcinisani suočeni s nula rizika od ozbiljnih ishoda – da za njih COVID-19 nije ništa opasniji od prehlade – sigurno bi uticalo na ponašanje.
Topol je istakao da je mnogo puta ranije isticao mjerenu efikasnost vakcina protiv simptomatskih bolesti, pa svako izdvojeno pozivanje na njegovu tabelu „izvlači taj određeni stav van konteksta“. Dža je u e-mailu napisao da ostaje pri poruci svog originalnog tvita i napominje da su hospitalizacije i smrtni slučajevi COVID-19 toliko rijetki među ljudima koji su vakcinisani u ovim procesima, da bi prepirka oko razlika ličila na „računanju koliko anđela pleše na glavi špenadle“.
Shvatam zašto ovo može djelovati kao prevrtljivost, ali jednostavno ne mislim da je to trivijalna stvar. Bilo bi drugačije kada bih pomislila da bi efikasnost svake od tih šest vakcina protiv hospitalizacija i smrti zaista dostigla blizu 100 procenata – ili ako bih se prihvatila ideje, koja je sada široko rasprostranjena, da se već pokazalo da „skoro“ ili „efikasno“ eliminišu ove ishode.
Postoje vrlo dobri razlozi za ohrabrenost podacima, ali upravo sada reći da su ljudi koji su vakcinisani suočeni s nula rizika od ozbiljnih ishoda – da za njih COVID-19 nije ništa opasniji od prehlade – sigurno bi uticalo na ponašanje. Zamislite kako bi se ljudi u rizičnim grupama osjećali kada bi išli u bioskop ili kako bi se njihovi poslodavci osjećali kada ulažu resurse u bezbjednost na radnom mjestu, ako svi pretpostavimo da vakcine pružaju savršenu zaštitu od hospitalizacije ili smrti. Sad zamislite kako bi se osjećali isti ljudi i poslodavci znajući da su zaštićeni 85 odsto.
Ne postoji ni bilo kakav razlog za vjerovanje da će se javni ili lični interesu služiti velikim publicitetom. Ljudi koji misle da vakcine pružaju gvozdenu zaštitu mogu izgubiti povjerenje u stručnjake ako stvarnost ne bude takva. Povjerenje u informacije o vakcinama protiv koronavirusa već predstavlja problem i moglo bi da padne još niže. Aktivisti koji se protive vakcinaciji mogu na kraju okrenuti superoduševljenje stručnjaka protiv njih.
„Ideja da ljudi ne mogu da se nose sa nijansama“, tvitovao je Dža krajem februara, „je paternalistička. I netačna“. Potpuno sam saglasna s tim. Princip tretiranja ljudi kao odraslih je osnovni. Ne treba pretjerivati. Razgovor o kompromisima između različitih ljekova i vakcina je često složen, ali mi to radimo stalno – pa možemo i sa COVID-19 vakcinama.
Hilda Bastian je naučnica, spisateljica i osnivačica globalne naučne mrežeCochrane Collaboration. Ranije je bila urednica PubMed Health projekta u Nacionalnoj medicinskoj biblioteci.
