U Crnoj Gori mnogi zakoni se usvajaju bez izgleda da će postići društveni poredak. Jer ne odgovaraju stvarnim prilikama. To budu prepisana rješenja iz evropskih zakona. Oni drugi, često se ne poštuju. U percepciji stanovništva zakoni se doživljavaju kao volja političara na vlasti. Građani ne vjeruju u institucije sistema, a u njihovoj percepciji zakoni su neefikasni. U stvarnosti postoji široki jaz između vladavine prava u definiciji i kako se ostvaruje. Sa druge strane, sistem uređenosti države podrazumijeva zakonodavnu, izvršnu i sudsku vlast. I podrazumijeva (parlamentarnu) demokratiju. U knjigama sve izgleda „savršeno“. Isto je i u zdravstvenoj politici. Svi međunarodni zdravstveni standardi su prepisani u dokumentima i predstavljaju se kao najveće vrijednosti politike. U praksi je često sve suprotno, pa i u načinima na koji se ono izražava u svakodnevnom životu. Postoji široki jaz između prava na zdravlje u definiciji i kako se ostvaruje. Među stanovništvom postoji rašireno uvjerenje da je ponašanje zakonski uređeno, ali da se ono ne sprovodi.
Zakoni i planovi
Kao ključni krivac za nesprovođenje zakona označavaju se zakoni i planovi. Jer se ne sprovode ili nijesu usklađeni. To su oni zakoni i planovi koji su prethodno usvojeni kao rješenja. A kada se zakoni i planovi ne sprovode ili se ne žele sprovoditi, onda se kao „nova rješenja“ nameću pristupi da se zakoni i planovi ponovo mijenjaju. I to novim zakonima i planovima, koji će se „opet“ pokazati neusklađenim. Tako se proizvodi čitav set raznih planova, pravila i zakonskih rješenja (hiperprodukcija), da i oni koji su ih donijeli najčešće ne razumiju njihovu namjenu. Ili je namjena bila određena samo za taj (određeni) trenutak u podjelama političke moći. Takve pojave međunarodnoj zajednici se serviraju kao slabost koja se naziva „nedostatak kapaciteta“. Zbog toga se u posljednjoj deceniji potrošilo na desetine i desetine miliona eura međunarodnih sredstava. Da bi se „izgradili (novi) kapaciteti“. „Novi“ kapaciteti su zapravo oni isti – „stari“ (društvene norme + snažna kulturna/kulturološka kompleksnost). To sugeriše da aktuelni problemi nijesu samo povezani sa pravnim, političkim i institucionalnim nedostacima, već da su ukorijenjeni u kulturi tj. kompleksnosti različitih kulturoloških interakcija i (neformalnih) vrijednosti u društvu, institucijama i između njih, kojih se pridržavaju i/ili koje su razvili kao norme funkcionisanja na bazi dosadašnjih praksi. Poštovanje zakona, vladavina prava i evropske vrijednosti nijesu obrasci na kojima je izgrađena crnogorska kultura. Kada god se učini (politički) da nešto „nije dobro“ ili se više ne želi takvim, usvajaju se „novi“ zdravstveni planovi i „nova“ rješenja. To uglavnom budu prepisana „stara“ ili „najstarija“ rješenja, koja će se kasnije „opet“ pokazati da nijesu bila dobra.
Izdaci za javno zdravstvo kao procenat ukupnih javnih rashoda države Crne Gore, prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije za 2018. godinu, procijenjeni su na 10,6 odsto. Najveća vrijednost ovog procenta u Crnoj Gori iznosila je 17,7 odsto, u 2003.godini , od kada bilježi pad, odnosno manje-više zadržava stabilnu konstantu na približno (oko) 10 odsto (Kojičić 2021: 48). Visok udio privatne potrošnje u Crnoj Gori uslovljen je niskom realnom potrošnjom po stanovniku, ali i nedovoljnim budžetskim izdvajanjima za zdravstvo. Izdvajanja 10 odsto budžeta ne mogu zadovoljiti očekivanja stanovništva u vezi sa zdravstvenim uslugama. Suočeni sa neskladom između finansijskih mogućnosti i zahtjeva stanovništva, sistem javnog zdravstva generiše deficite u finansiranju, dok istovremeno raste ukupno nezadovoljstvo korisnika zdravstvenih usluga. Posmatrano kroz odnos prema BDP-u ukupna izdvajanja za zdravstvo u Crnoj Gori iznose 8,42 odsto, i nešto su ispod prosjeka EU (9,85 odsto). Učešće države Crne Gore u finansiranju zdravstvenih potreba stanovništva značajno je niži od prosjeka u EU i iznosi svega 60,1 odsto, dok se u EU iz javnih izvora finansira gotovo 75 odsto ukupnih zdravstvenih usluga i dobara. Naučna literatura sugeriše da ukupni udio državnih izdataka za javno zdravstvo, i kao udio u BDP-u i ukupnom budžetu, najbolje pokazuju koliko je Vlada posvećena zdravlju i odražava nivo ukupne mobilizacije nacionalnih resursa i stepen prioriteta države u odnosu na zdravlje (Piatti-Fünfkirchen et al., 2018: 285-286; cf. Kojičić 2021: 49).
Vladavina prava
Koncept vladavine prava, koji podrazumijeva da „svi moraju slijediti zakon“ je formalno ustanovljen. To zahtijeva da vlada i građani treba da slijede usvojena pravila i da ih poštuju. S jedne strane kontinuirano umnožavanje pravila i zakona i njihove neusklađenosti unosi zbrku da bi se pravila stvarno poštovala, pa i kod onih koji su ih donijeli i treba da ih tumače i sprovode. Dok je sa druge strane široko rasprostranjena praksa da se traži „rupa“ u zakonu i na taj način izbjegne njihovo sprovođenje. Isto je i u zdravstvenoj politici. S jedne strane produkuju su „planovi o planovima“, da i oni koji su ih donijeli se ne sjećaju šta su usvojili, a sa druge strane traži se način da se izigraju takva pravila. Mnoga preduzeća ne plaćaju poreze i obaveze socijalnog i zdravstvenog osiguranja i tako doprinose „lošem“ zdravlju svih. Građani, koji treba da koriste usluge zdravstvene zaštite, često i ne znaju koja su njihova prava. Oni koji tumače i sprovode prava i trebaju da pruže zdravstvene usluge često ne znaju koja su („posljednja“) pravila važeća. Tu mislim i na pravila unutrašnje organizacije i upravljanja, gdje svaki novi „upravnik“ uspostavlja „nova“ pravila, često neusklađena sa „najnovijim“, tj. onim „najstarijim“.
U poređenju sa svim zemljama članicama EU, kao i zemljama koje imaju status kandidata, Crna Gora ima najmanji broj ljekara, 2,8 na 1.000 stanovnika u poređenju sa iznosom od 3,4 u EU. Da bi dostigla ljudske resurse kao što je to u EU, Crnoj Gori će biti neophodno da angažuje dodatnih 373 ljekara. Ono što je naročito uočljivo jeste da, u poređenju sa svim zemljama članicama EU i zemljama kandidatima, ljekari u Crnoj Gori obave najviše pregleda i konsultacija poslije Mađarske, Poljske i Slovačke. Izabrani doktor za odrasle i djecu u Crnoj Gori u prosjeku obavi 9.866 pregleda godišnje, izabrani doktor za žene 5.135, dok bolnički ljekar pruži 1.319 zdravstvenih usluga na nivou godine. Građani Crne Gore traže značajno veći broj konsultacija sa ljekarima od građana EU. U Crnoj Gori svaki građanin svake godine dobija 1,7 bolničkih ljekarskih usluga i 6,6 vanbolničkih ljekarskih usluga u zdravstvenom sistemu.
Efikasnost
Sve to ima jedan zajednički imenitelj – neefikasnost. Ono proizvodi neefektivnost, a za posljedicu stvara brojne socijalne probleme, koji se prenose na veći nivo. Na tom, većem (političkom) nivou jednako postoje „nova“, „stara“, „najstarija“ i „najnovija“ evropska i „unaprijeđena“ evropska pravila, dok je efekat po društvo i socijalne probleme u društvu isti. Razlika je jedino u doživljajima. Jer nijesu (svi) jednako pogođeni (takvim) pravilima.
Neefikasnost politike dovodi do toga da mnogi ljudi neće zatražiti zdravstvenu pomoć ili zaštitu, jer ih takva politika sprečava da ostvare svoje pravo zbog nemogućnosti da plate zdravstvenu uslugu. Tu mislim i na izdatke u novcu ili naturi, u „robama i uslugama“ prema pružaocima zdravstvenih usluga, na koje bi inače imali pravo. To su ljekovi, posteljina, različiti materijali i oprema koje građani treba da ponesu sa sobom da bi primili „obaveznu“ zdravstvenu uslugu. Isto je i ako pripadaju kategoriji ugroženih društvenih grupa (lica sa invaliditetom, stariji, socijalno ugroženi). Inače su oslobođeni plaćanja. Sve to pod uslovom da uopšte znaju za to svoje pravo. Oni koji to mogu ili su u prilici da se snađu da bi zadovoljili zdravstvene potrebe platiće iz svog „džepa“. Da bi platili takve usluge, najveći broj građana će zapasti u dugovanja. Jedan dio zaduženih će od toga pretrpjeti katastrofalne posljedice i zapasti u još veće siromaštvo.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije, udio direktnog plaćanja zdravstvenih usluga od strane crnogorskih građana, tzv. potrošnja iz džepa (Out-of- pocket) je prilično veliki, u vrijednosti 39,6 odsto, odnosno 677,8 US dolara po glavi stanovnika kada se uzme u obzir paritet kupovne moći (PPP). Ovaj udio je približno tri puta veći od prosjeka u EU (15,55 odsto), dok je istovremeno crnogorski bruto društveni proizvod po glavi stanovnika četiri puta manji od prosjeka EU, a stopa rizika od siromaštva ili socijalne isključenosti (at-risk-of-poverty-rate) jedan i po put veća nego što iznosi u EU (Kojičić 2021: 34 i 49). Takođe, već smo objasnili da privatni izdaci za zdravstvene troškove predstavljaju potrošnju koju pojedinci ,,plaćaju direktno pružaocima zdravstvenih usluga kada su u kontaktu sa zdravstvenim sistemom“ (Buch Mejsner & Eklund Karlsson, 2017: 621; cf. Kojičić 2021: 49-50), kada ne postoji državna zaštita, kao ni mjere koje bi zaštitile pojedince od visokih izdataka i potrošnje za zdravstvene usluge. U kontekstu crnogorske zdravstvene prakse, kao dio šireg koncepta ‘out-of-pocket’ uključuje i direktne izdatke ,,u novcu ili naturi (poklon iz zahvalnosti) od strane pacijenata ili drugih lica koji djeluju u njihovo ime, prema pružaocima zdravstvenih usluga za koje pacijenti inače imaju pravo“, ali i potrošnja za ,,kupljenu i donesenu robu“, odnosno troškove i plaćanja pacijenata za nabavku robe, kao što su ljekovi, posteljina, različiti materijali ili oprema, a koju moraju ponijeti sa sobom da bi im bila pružena zdravstvena zaštita (Buch Mejsner & Eklund Karlsson, 2017: 622; cf. Kojičić 2021: 50)
Elitizam
Ako zdravstvena usluga iz bilo kojeg razloga nije dostupna u javnim zdravstvenim ustanovama, a što je česta pojava zbog problema u opremi i (ne)dovoljno dobroj organizaciji zdravstvenog sektora, onda se usluga može zatražiti i u privatnim zdravstvenim ustanovama. Tako je po zakonu. U tom slučaju, očekuje se da pacijent bude finansijski sposoban – a najveći broj građana Crne Gore to nije. Zatim, da plati očekivanu zdravstvenu uslugu i tako ostvari pravo na refundaciju. Ali ne u punom iznosu. Da bi ostvarili pravo na refundaciju građani moraju da prođu široku proceduru „lupanja pečata“ između različitih institucija. Za najveći broj ljudi nemoguće je izdvojiti čak ni minimalne troškove, da uopšte stignu do „pečata“. Naročito za one koji su udaljeni ili žive u ruralnim područjima. Pri tome, treba da zamislimo da je osoba bolesna i sa razlozima koji često mogu da zahtijevaju brzu medicinsku intervenciju. Dok prikupi sve „pečate na papiru“, plati sve usluge za koje pacijent nije finansijski sposoban – i zatim još jednom plati nove troškove da bi ostvario refundaciju (i ne u punom iznosu), moguće je da pacijent više i ne bude među živima. Za najveći broj građana prilika da ostvari neku ozbiljniju zdravstvenu uslugu na ovaj način zvuči kao „fantazija“ – a da pri tome ne zapadne u dugovanja. Za one siromašne, ispod linije siromaštva, socijalno ugrožene i u stanju socijane potrebe ono je još „veća fantazija“. Kada se ovi problemi izdignu na veći (politički) nivo, onda se čini da nema doživljavanja. Jer se ne dijeli isti rizik od smrti i lošeg zdravlja u odnosu na najveći broj stanovnika. Tako nastaju nejednakosti. Pa i u zdravlju. Atributi ih opisuju i favorizuju kao elitu. Jer je i zdravstvena politika „elitistička“. U slučaju da zdravstveni sistem ne može da pruži određenu zdravstvenu zaštitu oni koji imaju novca zadovoljiće zdravstvene potrebe u privatnim zdravstvenim ustanovama i troškovi će im od strane države biti refundirani. Ostali, koji nemaju finansijskih mogućnosti oni neće zatražiti zdravstvenu zaštitu. Ili će morati da se snalaze i finansijski zaduže da bi je dobili. Stoga, jasno je da su koncepti zdravstvene pravičnosti, socijalne pravde i jednakosti pogrešno interpretirani i „izopačeni“ u zdravstvenoj politici. Umjesto socijalnoj, mjesto je ustupljeno „elitističkoj“ pravdi. Umjesto jednakosti podstiče se nejednakost. Umjesto pravičnosti postiže se nepravičnost. Umjesto blagostanja kanališe se još veće siromaštvo.
Autor je profesor prava i stručnjak za analizu i kreiranje javnih politika
