„Želim ponovo da jedem, doktorka, da li mislite da je to moguće?“
Pacijent sa tek otkrivenim rakom želuca, razumljivo, odmah je imao pitanja o svom zdravlju i budućnosti. Bio je zabrinut da možda nikada više neće moći da jede hranu zbog raka, koji je sada bio toliko velik da mu je ometao ulaz u stomak.
Pokušavao je da djeluje snažno, ali mogla bih reći da se uplašio jer je shvatio da se bliži kraj njegovog života.
Dok se ljekar za palijativnu njegu brine o njemu, razgovarala sam s njim o mogućnostima pružanja medicinske njege, kao što je razmatranje korišćenje cjevčice za hranjenje i premještaj u rehabilitacionu ustanovu u odnosu na odlazak kući uz kućnu njegu i značajnu podršku porodice.
„Kako izgleda cijev za hranjenje?“, upitao je. „Da li će to moći da mi bude pokriveno osiguranjem? Da li će moja porodica moći da priušti slobodne dane zbog njege ako se odlučim da se vratim kući?“
Imao je mnogo pitanja. Znala sam da će mu biti korisno ako o njima dalje razgovara sa mnom. Takođe sam znala da je zabrinut za troškove liječenja i to da li moje posjete njemu mogu povećati tu cijenu.
Finansijski podsticaji
Naravno da sam željela da pomognem, ali takođe sam znala da bi ponovni povratak ovom pacijentu mogao da mi donese finansijsku korist u zavisnosti od toga gdje radim. Pitala sam se da li finansijski podsticaji ličnog ljekara mogu nesvjesno da utiču na moju odluku da ponovo primim pacijente poput njega.
Nijesam usamljena po ovom pitanju.
Mnogi ljekari u SAD dobijaju novčane podsticaje koje zasebno kreiraju bolnice i medicinske grupe, djelimično na osnovu broja pregledanih pacijenata. Cilj je da se podstakne produktivnost ljekara i poboljšaju rezultati liječenja pacijenta.
Ipak, priznajem, ovi novčani podsticaji u etičkom smislu stvaraju razlog za zabrinutost jer mogu direktno da utiču na ponašanje ljekara i da povežu kvalitetnu njegu pacijenta direktno sa profitom ljekara. Taj profit nosi troškove za pacijente i predstavlja konfliktnu situaciju za ljekare: Da li će njega koju pružam kao ljekar zaista biti od koristi svakom pacijentu ili primam pacijenate da bi mi se povećao broj posjeta?
Bonusi mnogih ljekara, 73% prema podacima za 2019-2020, vezani su za jedinice relativne vrijednosti, koje mjere vrijeme, vještinu i napor uložen za svakog pacijenta koji dođe kod ljekara. Manje bonusa za ljekare vezano je za mjere kvaliteta njege ili protokole i procese koji podstiču povećane mjere sigurnosti pacijenta i smanjenu stopu smrtnosti.
U pitanju je vječita rasprava o kvantitetu i kvalitetu, ali i sa balansima u životu.
Svakako, jedinice relativne vrijednosti su važna mjera rada i stručnosti ljekara. Međutim, same ove jedinice ne predstavljaju stvarni kvalitet i vrijednost koju ljekari pružaju pacijentima.
Kvalitet u odnosu na kvantitet mora biti pokretačka snaga u medicinskoj njezi
Pogrešno je to što je mjerenje jedinica relativnih vrijednosti najčešća metoda finansijskog podsticaja za ljekare. Podsticaji zasnovani na ovim jedinicama mogu da povećaju i povećaće troškove pacijentima, jer će ljekari biti podstaknuti da prime više pacijenata, potencijalno čak i onih koji nemaju istinske medicinske indikacije za ljekarsku njegu, umjesto da se fokusiraju samo na poboljšanje zdravlja i ishoda pacijenta. Ova struktura navodi neke ljekare da namjerno primaju pacijente kojima nije potreban medicinski pregled.
Medicinski troškovi u SAD već su pretjerani, sa prosječnim troškovima koji iznose više od 2.600 američkih dolara dnevno u stacionarnoj hospitalizaciji, i oni doprinose značajnom finansijskom opterećenju zbog bankrota u najvećem broju slučajeva. Iako SAD troše više na zdravstvo nego druge zemlje sa visokim dohotkom, često imamo lošije zdravstvene ishode.
Podsticanje jedinica relativne vrijednosti takođe može dovesti do zloupotrebe medicinskih pripravnika, kojima se može uputiti da prime više pacijenata nego što je korisno za učenje, što novčano koristi ljekarima sa kojima rade.
Štaviše, ovaj sistem podsticaja negativno utiče na vrijednost koju ljekari mogu da pruže. Na primjer, kao ljekari palijativne medicine, često moramo provesti značajno vrijeme sa svakim pacijentom da bismo izgradili povjerenje koje omogućava pacijentima i porodicama da sa nama razgovaraju o odlukama o životu i smrti.
Korisni i mjerljivi rezultati
Podsticanje specijalista za palijativnu medicinu da provode manje vremena sa svakim pojedinačnim pacijentom kako bi mogli da prime više pacijenata negativno utiče na odnose i njegu koju možemo pružiti tim pacijentima.
Umjesto strukture zasnovane na jedinicama relativne vrijednosti, koja vrednuje broj primljenih pacijenata, ljekare treba podsticati da pružaju medicinsku njegu visokog kvaliteta. Ova visokokvalitetna njega daje korisne i mjerljive rezultate – poput smanjenja troškova odjeljenja intenzivne njege i smanjenog ponovnog prijema u bolnicu, koji se mogu koristiti u planovima finansijskog podsticaja.
Za pacijenta sa rakom želuca znam da sam donijela pravu odluku primivši ga ponovo, ali i dalje osjećam krivicu što, zavisno od toga gdje radim, mogu da finansijski profitiram od situacija poput ovih koje pacijentu povećavaju troškove. Cilj mi je bio da mu poboljšam kvalitet njege, a ne da povećam broj pacijenata koje sam primila toga dana.
Ali sve dok jedinice relativne vrijednosti ostaju dominantna struktura finansijskih podsticaja za ljekare u SAD, oni će iskusiti isti sukob između želje za pružanjem visokokvalitetne njege pacijenata i finansijskog podsticanja da prime više pacijenata.
Amoralno je dozvoliti da dođe do ovog sukoba. Ako treba da postoje novčani podsticaji ljekarima, oni treba da unaprijede kvalitet i vrijednost njege pacijenta. Pojedinačnim bolnicama i medicinskim grupama treba zabraniti odabir podsticajnih mjera kod ljekara koje daju prioritet broju pacijenata nad kvalitetom njege.
Kvalitet u odnosu na kvantitet mora biti pokretačka snaga u medicinskoj njezi.
* * * * *
Autorka dr Đina Pisitelo je docentkinja palijativne medicine Medicinskog centra Univerziteta Rush u Čikagu i kolumnistkinja CNN-a
